Welche Aufgaben hat die Pflegedokumentation?

In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung.

Wem gehört die Pflegedokumentation?

Die Pflegedokumentation ist die Arbeitsgrundlage für das Pflegepersonal. Insofern muss vor Ort immer eine Ausfertigung verfügbar sein. Die Daten darin „gehören“ insofern niemandem, als dass niemand ausschließlich über sie verfügen darf, sie also ohne Einschränkungen weitergeben und verwerten darf.

Was darf nicht in den pflegebericht?

Auch Formulierungen wie „Meiner Meinung nach…“ gehören nicht in einen Pflegebericht, da ein Pflegebericht keine Wertung enthalten sollte, sondern sachlich und präzise Beschreibungen in Form von Zahlen, Daten und Fakten enthalten sollte.

Wer darf eine Pflegedokumentation einsehen?

Das bedeutet, dass Sie nur mit der vorherigen Zustimmung Ihres Angehörigen oder als sein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Betreuer Einsicht nehmen dürfen. Die Pflegedokumentation ist nur für die an der Pflege Beteiligten bestimmt. Der Pflegepatient darf seine Behandlungsunterlagen einsehen.

Wer darf Einsicht nehmen in die Pflegedokumentation?

Der oder die behandelnde Ärztin richtet sich nach den Instruktionen der Bewohnerin (Pensionärs- Pflegevertrag). Drittpersonen darf nur Einsicht in die Bewohnerdaten gegeben werden, sofern diese über eine Vollmacht, ausgestellt durch die Bewohnerin, verfügen.

Warum ist Dokumentation in der Pflege wichtig?

Gut strukturierte und attraktive Dokumente, die für die Pflegenden leicht zugänglich und anwendbar sind, erhöhen die Akzeptanz des Qualitätsmanagement-Systems. Zudem erfüllen sie die Nachweisführung der Beweislast gegenüber Prüfinstanzen wie dem MDK und der Heimaufsicht. Warum ist Dokumentation in der Pflege wichtig?

Was dient der Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege?

Die Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege dient dem Nachweis der professionellen und bedarfsgerechten Planung, Durchführung und Überprüfung der Pflege im Sinne des Pflegeprozesses.

Welche Richtlinien gelten für die Pflegedokumentation?

Allgemein gelten für die handschriftliche (und zum Teil auch für die EDV) Pflegedokumentation folgende Richtlinien: Was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht worden. Innerhalb der Pflegedokumentation sind pflegerische bzw. medizinische Fachbegriffe zu verwenden.

Wie wird die Pflegedokumentation überprüft?

Die Pflegedokumentation wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft. Des Weiteren spielt sie bei der Beweislast in rechtlichen Auseinandersetzungen eine wichtige Rolle.

Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen, weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen systematisch, umfassend und möglichst lückenlos schriftlich dokumentiert.

Wie dokumentiert man richtig in der Pflege?

eine möglichst präzise Formulierung: Verständliche, nachvollziehbare, treffende und eindeutige Formulierungen. keine Bewertungen notieren, sondern sachliche, neutrale Beschreibungen. bei Besonderheiten kann auch die eigene Reaktion dokumentiert werden. Dokumentengerechte Verfahrensweise (Zeit, Unterschrift, etc.)

Wie ist eine Pflegedokumentation aufgebaut?

Bestandteile einer Pflegedokumentation. Stammdaten, Das Dokumentationssystem wird systematisch in mehreren Teilen in Stammdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungen, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert.

Was sind die Regeln für die Pflegedokumentation?

Die Benutzung einer Pflegedokumentation ist über Regeln hausintern zu vereinbaren. Diese sollten beispielsweise umfassen: Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden. Gleiche Abkürzungen und Symbole – Einheitlichkeit zwischen den Stationen.

Kann man auf eine Pflegedokumentation verzichtet werden?

Auf eine Pflegedokumentation kann nicht verzichtet werden, das ist allen Pflegekräften klar. Denn nur bei einer ordnungsgemäß geführten Pflegedokumentation lässt sich überprüfen, ob der Pflegeprozess den gewünschten Erfolg zeigt. Wenn nicht, muss der Pflegeplan überprüft und wenn nötig geändert werden.

Ist die Pflegedokumentation rechtssicher?

Damit die Pflegedokumentation rechtssicher ist, müssen alle Maßnahmen und Beobachtungen sowie Ergebnisse während des Pflegeprozesses dokumentiert werden. wenn sie aktuell ist Die Einträge müssen zeitnah erfolgen und die Chronologie der Ereignisse nachvollziehbar abbilden.

Was ist die Pflegedokumentation im Krankenpflegegesetz?

Das Krankenpflegegesetz (KrPflG) schreibt die Pflegedokumentation als eines der Ausbildungsziele vor. Das Sozialgesetzbuch (SGB) verlangt in § 137 eine Qualitätssicherung in Form einer Pflegedokumentation.