Warum muss man in der Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Pflegeempfänger (Patienten, Klienten, Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten.
Wie schreibt man eine Anamnese in der Pflege?
Folgende Informationsquellen können bei der Pflegeanamnese genutzt werden:
- Befragung des Patienten und/oder seiner Angehörigen.
- Patientenbeobachtung, ggf.
- spontane Äußerungen des Patienten, seiner Angehörigen, der Mitpatienten und sonstige Gespräche.
- Krankengeschichte, Untersuchungsergebnisse und Einweisungsdiagnose.
Wann muss die Dokumentation erstellt werden?
So muss jeder an der Behandlung eines Patienten beteiligte Arzt eine eigene Dokumentation erstellen. Die Dokumentation hat zudem zeitnah zur Behandlung zu erfolgen, also entweder während oder unmittelbar nach der Behandlung.
Wie ist die Zusammenfassung der Dokumentation erforderlich?
Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten, Kurvenwagen oder Karteitröge zu der bereichsweisen Zusammenfassung der Dokumentationsmappen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC lässt sich die Dokumentation auch papierlos abbilden.
Was ist der Inhalt der ärztlichen Dokumentation?
Der Inhalt der ärzt- lichen Dokumentation hat sich patienten- orientiert nach der Behandlung des Patien- ten zu richten. Der Patient muss über die Dokumentation zweifelsfrei identifiziert werden können: dazu gehören Name, Vor- name, Geburtsdatum und die Adresse.
Ist die Dokumentation ordnungsgemäß?
Der Patient muss über die Dokumentation zweifelsfrei identifiziert werden können: dazu gehören Name, Vor- name, Geburtsdatum und die Adresse. Zur ordnungsgemäßen Dokumentation gehört die Anamnese, damit stets nachvollziehbar ist, von welchen Fakten der behandelnde Arzt ausgegangen ist.